药物经济学及其在药品费用控制中的作用

近年来，我国的医疗费用每年以30%的速度增长，远远地超出了国内生产总值10%左右的增长速度，从而严重影响了我国经济的发展和人民生活水平的提高。如何控制医疗费用的迅速增长已成为大家所关心和需要解决的问题。药品费用是医疗费用的重要组成部分，在整个医疗费用中占有相当大的比例，是影响医疗费用急剧增长的主要因素之一。目前我国医院的业务收入中有50%左右来源于药品，因而医疗费用的控制焦点之一就是如何控制药品费用的迅速增长。
　　控制药品费用迅速增长的关键是弄清楚药品费用上涨的原因，然后对症下药。造成药品费用迅速增长的因素很多，但归纳起来不外乎两个方面：一是合理因素即不可控因素，如人口增加和老龄化、疾病谱改变、慢性病增加、居民保健意识增加、药品成本提高等；二是不合理因素，如价格管理存在漏洞，医院补偿机制不完善，以药养医、用药管理松懈，现行的医疗制度存在弊端和不合理用药等。
　　药品费用控制要从医疗服务的提供方即医院，付费方、需求方即病人等方面着手，重点是在尽可能满足人民群众的医疗需求的基础上控制费用上涨中的一些不合理因素，核心是合理使用有限的卫生资源，保证卫生服务的公平性和特需性。
　　目前国内外在控制药品费用方面采取了许多切实可行的方法，如药物利用评价［1］，药品价格控制，风险共担合同［2］，制定基本医疗目录和医疗保险用药目录，实行“总量控制、结构调整”，改革城镇职工医疗制度即费用共担［3］，以及职业道德教育。这些方法对控制药品费用的上涨确实起到了关键作用，但也存在着某些不足之处。一是它更多地考虑药品的价格，而忽视了药品的成本效果，因而其在控制药品费用短期上涨的同时，可能带来药品费用的长期上涨；二是它对医疗服务的提供方和需求方的控制带有一定的强迫性，没有充分发挥他们的主观能动性。药物的经济学评价可弥补这一缺陷，它从药物的成本和治疗效果两个角度出发，综合评价药物治疗的成本效益。
　　一、药物经济学
　　(一)定义：药物经济学(pharmacoeconomics)是指药物治疗对卫生保健系统和人类社会所付出的成本和产生效果的描述和分析。具体地说，药物经济学应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全方位地分析不同药物治疗方案、药物治疗方案与其它方案，如手术治疗以及不同医疗或社会服务项目，如社会养老与家庭照顾等的成本、效益或效果及效用，评价其经济学价值的差别。药物经济学的服务对象包括医疗保健体系的所有参与者：政府管理部门、医疗提供单位、医疗保险公司、医生以及病人。药物经济学目前已发展成为一门新兴的边缘学科，受到越来越多的研究者的重视。
　　(二)研究方法：药物经济学研究的方法主要有4种：最小成本分析(Cost Minimization Analysis,CMA)，成本效果分析(Cost Effectiveness Analysis,CEA)，成本效用分析(Cost Utility Analysis,CUA)和成本效益分析(Cost Benefit Analysis,CBA)。
　　1.最小成本分析：最小成本分析是在临床效果完全相同的情况下，比较何种药物治疗，包括其它医疗干预方案的成本最小。它首先必须证明两个或多个药物治疗方案所得结果无显著性差异，然后通过分析找出成本最小者。由于它要求药物的临床治疗效果，包括疗效、副作用、持续时间完全相同，应用范围较局限。
　　2.成本效果分析：成本效果分析是较为完备的综合经济评价形式之一，比较健康效果差别和成本差别，其结果以单位健康效果增加所需成本值即成本效果比值表示。其特点是治疗结果不用货币单位来表示，而采用临床指标，如：抢救病人数、延长的生命年、治愈率等。成本效果分析的比值通常采用两种表示方法：(1)成本与效果比值法：成本与效果比值，即每产生一个效果所需的成本。(2)额外成本与额外效果比值法：是指如果给予一额外成本，是否能产生额外效果，成本效果分析虽然受到其效果单位的限制，不能进行不同临床效果之间的比较，但其结果易于为临床医务人员和公众接受，是药物经济学研究的常用手段。
　　3.成本效用分析：成本效用分析是成本效果的发展，与成本效果有许多相似之处。从某种程度上讲，两者均用货币来衡量成本，并且测量结果也都采用临床指标作为最终结果的衡量参数。所不同的是成本-效果为一种单纯的生物指标，如延长寿命时间、增加体重、降低的血压数等。相反，成本效用分析中的结果却与质量密切相关，注意到病人对生活质量的要求，采用效用函数变化，即常用单位是生活质量调整年(Quality Adjusted Life Years，QALY)，而非健康结果变化。可以进行不同疾病药物治疗措施的比较，是近年来受到推崇的药物经济学研究方法。然而，不同疾病影响病人生活的不同方面，通用的生活质量指标不能反映疾病的特殊性，因此，药物经济学研究界对于成本效用分析的合理性尚有争议。
　　4.成本效益分析：成本效益分析是一种成本和结果均以货币单位测量的经济学分析方法。与成本效果分析所不同的是结果以货币形式表现出来，它不仅具有直观易懂的优点，还具有普遍性，既可以比较不同药物对同一疾病的治疗效益，还可以进行不同疾病治疗措施间的比较，甚至疾病治疗与其它公共投资项目，例如公共教育投资的比较，适用于全面的卫生以及公共投资决策。然而，许多中、短期临床效果变化，例如患病率、死亡率、残疾状态难以用货币单位衡量，有关长期效果的数据资料很少或者很不全面，而且经济学家以外的临床医疗人员和公众很难接受以货币单位衡量的生命、健康的货币价值。所以，成本效益分析在卫生经济学以及药物经济学研究上的应用远远少于成本效果分析。
　　(三)实施步骤：药物经济学分析的实施需要10个步骤来完成［4］：(1)明确药物经济学研究的问题；(2)确立研究的观点；(3)治疗方案和结果的确立；(4)选择恰当的药物经济学方法；(5)结果的货币价值；(6)资源的区分；(7)确立结果事件的概率；(8)决策分析；(9)进行成本兑现或敏感性或增量成本分析；(10)结果表示。
　　必须明确药物经济学所研究的问题和研究观点。药物经济学的观点可来自于社会、付费方、机构、部门、病人、任何或所有这些方的一个结合。其次，必须区分治疗方案和与它们相关的积极或消积的后果。选择药物经济学的分析方法，将其治疗结果用货币价值来表示。药物获得成本与医疗成本包含在与临床效果直接相关的成本之中，也可来源于文献或者历史记载，也可以将其建立在合理的假设基础之上。
　　二、药物经济学研究在控制药品费用上涨方面的作用
　　药物经济学不仅注重药物治疗的成本，同时也关注药物治疗的结果，因而在控制药品费用方面具有较强的科学性和可接受性。药物经济学的作用主要通过下面几个方面来体现：
　　(一)指导新药的研制生产：我国实行的是社会主义的市场经济，在市场经济中，商品的需求取决于商品的价值和质量。药品虽作为一种特殊商品，但其仍具有一般商品的特征，其需求同样的取决于药品的价值和质量(效果)。药品的成本效果(效益)越大，其需求量也越大。因此，对研制生产药品的厂商来说，必须尽可能研制生产出成本-效果好的药品，从而获取所需的利润。药品生产厂商可根据药物经济学研究结果，作出是否生产某种药品或在遵循药品价格制定原则的前提下适当降低药品的价格以提高药品的成本效果。
　　(二)用于制定公费医疗用药报销范围：目前我国的《国家基本药物目录》主要是根据临床医疗需要来考虑的，即药物的安全性和有效性，经济因素、价格因素考虑较少。该药物名录适用于全民，主要是指导和规范临床用药行为。公费医疗用药报销范围的药物遴选是以《国家基本药物目录》为基础进行的。用药报销范围既考虑临床需要，又考虑经济等综合因素。其经济因素主要指药物的疗程价格，它没有考虑药物治疗过程中的其它费用，如检查化验费、住院费等；它也不考虑药物的成本-效果比或成本效益比，因而存在着一定的缺陷。目前国外如澳大利亚和加拿大在确定药品报销范围时，除了要求厂商提供药物的安全性和有效性数据外，还要求厂商提供该药与国内治疗同样疾病的最常用药物或以适当的非药物治疗措施作为对照比较物的药物经济学结果，国家指导委员会将参考药物经济学的结果来作出是否给予报销的决定。
　　(三)帮助医院制订医院用药目录、规范医生用药：目前我国许多省市为了控制医疗费用的迅速上涨，开始实行“总量控制、结构调整”政策。其基本思想是提高医务人员的劳务价值，降低医院的药品收入，使药品费用的增长幅度控制在一定的范围内。这一政策的推行，对医院的药品使用提出了新的要求。它要求医院尽可能使用疗效好、价格低的药物，即成本效果好的药物，将成本效果好的药物纳入医院的用药目录中，以便药物费用的增长幅度控制在政策规定的范围内。药物经济学的研究结果有助于医院将那些成本效果好的药物选进医院用药目录中。同时，医院用药目录的制订可规范医生的用药行为，阻止不合理用药。
　　(四)确定药物的适用范围：任何药物都不是万能的，都有一定的适用范围。对患某种疾病的某一人群有效的药物对另一人群不一定有效，其成本效果也是低的。例如，降胆固醇药物用于治疗具有一定危险因素的高胆固醇血症病人，是公认成本效果好的治疗措施，而用于单纯高胆固醇血症病人，则成本效果不佳。若将降胆固醇药物用于治疗许多没有危险因素的单纯高胆固醇血症病人，则不但不能降低医疗费用，相反将引起医疗费用的上涨。药物经济学研究的是特定人群特定疾病药物治疗的成本效果，因而其针对性较强，目的比较明确。
　　(五)帮助病人正确选择药物：随着经济的发展，人民生活水平和文化素质的提高以及医疗体制的改革，病人的自我保健意识将逐步增强，医疗服务市场的特殊性也将因此有所改变，不会纯粹是医疗服务的供方市场，尤其是药品服务，越来越多的病人将会自己到医药商店选择和购买药品。因此，病人对有关药品信息的需求将会增加，尤其是药品的价格、效果和成本效果。病人希望得到成本效果比较好的药品，药物经济学研究可满足病人这方面的需求。
　　药物经济学可从多方面来控制药品费用的迅速上涨，在我国开展药物经济学研究具有非常重要的现实意义，必须给药物经济学在控制药品费用中的作用以一席之地。目前，我国的药物经济学研究还刚刚起步，许多人对其还不了解，知之甚少，国家在制订《公费医疗用药报销范围》没有完全考虑药品的药物经济学特性。因此从现在开始必须大力开展药物经济学的宣传和研究工作，并象澳大利亚和加拿大国家一样将药物经济学研究纳入有关的规定中，充分发挥药物经济学的作用。